Paciorkowiec w ciąży [zarażenie, objawy, leczenie]

Co oznacza paciorkowiec w ciąży?

Czym grozi bakteria paciorkowca w ciąży? Paciorkowce to niewielkie drobnoustroje o kulistym kształcie, które łączą się w charakterystyczne łańcuszki. Wyróżnia się kilka grup paciorkowców, jednak dla ciężarnej kluczowe znaczenie mają paciorkowce z grupy B, określane również jako Streptococcus agalactiae. W ciąży, a także w warunkach fizjologicznych kolonizują one między innymi powierzchnię skóry oraz przewód pokarmowy, nie powodując żadnych stanów chorobowych. U około 1/5 kobiet zdarza się sytuacja, kiedy migrują one z okolic odbytu. Paciorkowiec pojawia się w pochwie oraz w okolicach cewki moczowej, bez żadnych objawów nosicielstwa. Jednakże ich obecność w tym miejscu stwarza potencjalne zagrożenie dla noworodka. Dlaczego? Ponieważ układ odpornościowy noworodka nie jest jeszcze w pełni rozwinięty, a więc nie ma możliwości prawidłowej obrony przez bakteriami.

Jak można zarazić się paciorkowcem?

Jak już zostało wspomniane, jednym z potencjalnych zagrożeń dla noworodka jest paciorkowiec typu B. Skąd się bierze? To rodzaj bakterii, który występuje u osób w każdym wieku. Spory odsetek społeczeństwa to bezobjawowi nosiciele, ponieważ w większości przypadków Streptococcus agalactiae nie stanowi zagrożenia dla zdrowia. Wbrew pozorom nie jest on przenoszony drogą płciową, lecz jego szerzenie następuje głównie przez układ pokarmowy.

Bakteria GBS prawdopodobnie pochodzi od zwierząt i można zarazić się nią głównie w wyniku spożycia niepasteryzowanych produktów mlecznych. Czynnikami zwiększającymi ryzyko zakażenia są:

• Cukrzyca,
• Udar mózgu,
• Nowotwory,
• Marskość wątroby,
• Protezy,
• Choroby układu oddechowego oraz sercowo-naczyniowego,
• Cewnik w pęcherzu moczowym oraz towarzyszące mu dysfunkcje układu moczowego.

Kolonizacja dróg rodnych następuje z okolic odbytu, czyli końcowego odcinka układu pokarmowego. Zakażenie paciorkowcem w ciąży może skutkować przeniesieniem go na noworodka w trakcie porodu naturalnego, głównie poprzez zachłyśnięcie się skażonym płynem owodniowym. Bakterie z pochwy dostają się do dziecka nawet na kilkanaście godzin przed rozpoczęciem porodu, o ile doszło do pęknięcia worka owodniowego.

Paciorkowiec a poród

Przyszłe mamy, u których stwierdzono GBS dodatni zastanawiają się, jaki poród wybrać. Paciorkowiec a poród naturalny nie wykluczają się nawzajem. Szacuje się jednak, że w około 70% przypadków dochodzi do zakażenia noworodka w trakcie akcji porodowej. Ryzyko jest tym większe, jeśli:

• jest to poród przedwczesny,
• masa urodzeniowa dziecka jest mniejsza niż 500g,
• matka gorączkuje (temperatura powyżej 38 stopni Celsjusza),
• do pęknięcia błon doszło na kilkanaście godzin przed rozpoczęciem akcji porodowej,
• poród trwa ponad 12 godzin.

Zakażenie paciorkowcem może mieć poważne konsekwencje dla noworodka, z tego względu niezwykle ważna jest profilaktyka obejmująca badania na nosicielstwo wykonywane u ciężarnych oraz dożylne podawanie im antybiotyku w trakcie porodu. Pozwala to na skutecznie zminimalizowanie skutków zakażenia, dzięki czemu tylko niewielki odsetek noworodków wykazuje faktyczne objawy zakażenia Streptococcus agalactiae.

Cesarka z kolei, ze względu na fakt iż w jej przypadku nie dochodzi do bezpośredniego kontaktu dziecka ze środowiskiem pochwy, nie wymaga stosowania chemioprofilaktyki. Wyjątkiem są sytuacje, kiedy decyzja o takiej formie zakończenia ciąży została podjęta już po pęknięciu błon płodowych. Wtedy również rodząca otrzymuje profilaktyczną dawkę antybiotyku. Choć w tym wypadku cesarskie cięcie wydaje się być bezpieczniejszym dla dziecka rozwiązaniem, nosicielstwo GBS nie stanowi w żaden sposób wskazania do jego wykonania.

Paciorkowiec w ciąży – objawy

Paciorkowiec w ciąży daje objawy jedynie u niewielkiego odsetka kobiet. Należą do nich m.in.:

• zapalenie błony śluzowej macicy,
• zapalenie pęcherza moczowego,
• odmiedniczkowe zapalenie nerek,
• zakażenie błon płodowych,
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
• sepsa paciorkowcowa,
• zapalenie mięśnia sercowego,
• zakażenie skóry, kości oraz stawów,
• zapalenie płuc.

Pozostała część przyszłych mam jest bezobjawowymi nosicielkami i do momentu wykonana posiewu nie jest świadoma, że jest zakażona bakterią paciorkowca. Jeżeli z kolei chodzi o dzieci, pomimo iż matki są nosicielkami, większość z nich rodzi się zdrowa, zwłaszcza jeżeli w trakcie porodu podawany jest antybiotyk.

Jedynie u części noworodków może się rozwinąć choroba paciorkowcowa. Do jej wczesnych objawów (pojawiających się do tygodnia po porodzie) należą:

• letarg,
• trudności w jedzeniu,
• gorączka,
• spadki ciśnienia,
• niedodma,
• zapalenie płuc,
• sepsa paciorkowcowa.

Z kolei objawy późne wskazujące na zakażenie bakterią paciorkowca pojawiają się nawet kilka tygodni po urodzeniu to:

• drażliwość,
• trudności z wybudzaniem dziecka,
• problemy z oddychaniem,
• gorączka,
• problemy z przyjmowaniem pokarmu,
• sepsa,
• zapalenie kości udowej lub ramiennej.

Bez względu na to czy objawy zakażenia Streptococcus agalactiae pojawiają się u matki czy też u dziecka, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem i rozpocząć leczenie.

Paciorkowiec: badania

Aby potwierdzić lub wykluczyć obecność paciorkowca, większość lekarzy zleca posiew na paciorkowce w ciąży. Ze względu na fakt, iż obecność tych bakterii w pochwie może się zmieniać w trakcie całej ciąży, najbardziej wiarygodnym jest wymaz z pochwy przed porodem, najlepiej pobrany w okolicach 35-37. tygodnia ciąży. W większości przypadków jest on pobierany w trakcie badania ginekologicznego przez lekarza, choć może on być również wykonany w warunkach ambulatoryjnych przez pielęgniarkę, położną, diagnostę laboratoryjnego lub nawet samą pacjentkę, oczywiście po zapoznaniu się z odpowiednią instrukcją.

Materiał do badania na nosicielstwo paciorkowców z grupy B powinno się pobierać jednocześnie z okolic pochwy oraz odbytu, przy pomocy dwóch osobnych wymazówek. Prawidłowo pobrany materiał uzyskuje się z dolnej części pochwy oraz z odbytnicy, po pokonaniu zwieracza odbytu. Wbrew stosowanej przez niektóre laboratoria praktyce, rekomendacje dotyczące tego badania mówią jasno, że oznaczenie nosicielstwa powinno być wykonane z obu materiałów w ramach jednego badania. Tylko w ten sposób możliwe jest uzyskanie wiarygodnego wyniku. Pobrany materiał przechowujemy w temperaturze pokojowej i w ciągu 24 godzin powinniśmy dostarczyć do laboratorium.

W przypadku badania GBS w ciąży wynik dodatni powinien zostać uzupełniony o antybiogram, czyli oznaczenie wrażliwości na powszechnie stosowane antybiotyki. Rutynowo sprawdza się w tym przypadku klindamycynę, erytromycynę, penicylinę oraz ampicylinę. Dzięki temu u kobiet, u których stwierdzono GBS dodatni w ciąży w trakcie porodu możliwe jest podanie odpowiednio dobranego antybiotyku, co zwiększa skuteczność profilaktyki okołoporodowej. W większości przypadków lek podany na samym początku akcji porodowej zdąży zadziałać. Uznaje się, że minimalny czas, który powinien upłynąć od jego podania do urodzenia się dziecka to 4-6 godzin.

Zobacz też: Wyrostek robaczkowy w ciąży

Paciorkowiec w ciąży – leczenie

Dodatni wynik GBS potwierdza tylko fakt, iż kobieta jest nosicielką paciorkowców z grupy B i nie jest równoznaczny z zakażeniem paciorkowcowym. Dlatego też, leczenie GBS w ciąży ma sens wyłącznie w przypadku wystąpienia objawów chorobowych. Przykładem może tu być zakażenie dróg moczowych wywołane przez paciorkowce. W tym przypadku konieczna jest długotrwała, bo wynosząca nawet 3 tygodnie antybiotykoterapia. U bezobjawowych nosicielek obserwuje się z kolei w krótkim czasie od zakończenia antybiotykoterapii powtórną kolonizację dróg rodnych. Z tego względu stosowanie u nich leczenia antybiotykami nie jest więc oficjalnie rekomendowane i praktykowane przez ginekologów.

Ważnym elementem jest natomiast okołoporodowa profilaktyka mająca na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia zakażenia u noworodka. Polega ona na dożylnym podaniu leku matce, u której został stwierdzony paciorkowiec. Antybiotyk najczęściej stosowany w tym przypadku to penicylina, jednak u kobiet na nią uczulonych lekarz może zastąpić ją erytromycyną, ampicyliną lub klindamycyną. Aby antybiotyk mógł prawidłowo zadziałać, powinien zostać podany najpóźniej 4 godziny przed zakończeniem akcji porodowej. Co ważne, taka forma zastosowania leku jest bezpieczna zarówno dla matki jak i dla dziecka.

Wbrew powszechnej opinii, wskazaniem do podania antybiotyków nie jest nosicielstwo paciorkowca w poprzednich ciążach, ze względu na fakt iż jego obecność w kobiecych drogach rodnych dynamicznie się zmienia. Jeżeli chodzi z kolei i podawanie antybiotyku w trakcie cesarskiego cięcia – zdania są podzielone. W większości przypadków antybiotykoterapia wdrażana jest wyłącznie wtedy, kiedy decyzja o cesarskim cięciu została podjęta już po przerwaniu błon płodowych i rozpoczęciu właściwej akcji porodowej.

Antybiotykoterapia w przypadku cesarskiego cięcia wdrażana jest wyłącznie w uzasadnionych przypadkach, kiedy zachodzi uzasadnione ryzyko zakażenia dziecka.

Paciorkowiec u noworodka

Jeżeli chodzi o dodatni GBS u noworodka, leczenie podejmowane jest wyłącznie w przypadku wystąpienia jawnych objawów zakażenia. Pierwszym krokiem po porodzie jest bowiem wnikliwa obserwacja dziecka przez 48 godzin od porodu. U noworodków, w przypadku których w trakcie porodu z jakiegoś powodu nie zostały podane antybiotyki przeprowadza się dodatkowo badania laboratoryjne, obejmujące rutynową morfologię krwi oraz oznaczenie białka C-reaktywnego (CRP), będącego bardzo wrażliwym markerem stanu zapalnego, co 12 godzin. Jeżeli w ciągu dwóch pierwszych dni życia nie wystąpiły u dziecka żadne objawy kliniczne i wyniki wykonywanych badań są prawidłowe, dziecko może zostać wypisane do domu. Jeżeli jednak bakteria paciorkowca u noworodka spowodowała widoczne symptomy zakażenia, konieczne jest leczenie antybiotykami. W większości przypadków ma ono charakter empiryczny i obejmuje penicylinę, erytromycynę, ampicylinę lub klindamycynę. Szybkie wdrożenie leczenia pozwala skutecznie zminimalizować skutki zakażenia.

Jak widać, paciorkowiec w ciąży to problem powszechny, w związku z tym każdy szpital z oddziałem położniczym jest odpowiednio przygotowany na przyjęcie pacjentek z dodatnim GBS, zarówno pod kątem profilaktyki jak i późniejszej reakcji na objawy zakażenia u dziecka.

Paciorkowiec podczas ciąży w pytaniach i odpowiedziach

1. Czy paciorkowiec w ciąży jest groźny?

Zakażenie paciorkowcem w ciąży nie jest groźne dla matki, ponieważ wiele kobiet jest bezobjawowymi nosicielkami. Może ono jednak stanowić potencjalne zagrożenie dla rodzącego się dziecka, którego układ odpornościowy nie jest w stanie obronić się przed paciorkowcami. Z tego powodu w trakcie porodu naturalnego wdrażana jest chemioprofilaktyka.

2. Jaki antybiotyk na paciorkowca w ciąży?

U kobiet będących nosicielkami Streptococcus agalactiae rutynowo podaje się w trakcie porodu dożylnie penicylinę. Natomiast jeżeli kobieta jest na nią uczulona, lekarz może zalecić zastosowanie ampicyliny, erytromycyny lub klindamycyny. Warto pamiętać, że są one bezpieczne zarówno dla matki jak i dla dziecka.

3. Jaki poród przy paciorkowcu?

Kobieta z dodatnim wynikiem wymazu na obecność paciorkowca może sama zadecydować o formie porodu. Nosicielstwo GBS nie jest bowiem przeciwskazaniem do porodu naturalnego. Nie jest ono również wskazaniem do wykonania cesarskiego cięcia. Pomimo faktu, iż u 70% dzieci dochodzi do zakażenia w trakcie porodu, dzięki skuteczności chemioprofilaktyki jedynie u niewielkiego odsetka pojawiają się objawy choroby paciorkowcowej.

4. Kiedy badanie na paciorkowca w ciąży?

Obecność paciorkowca w pochwie może ulegać zmianie w trakcie trwania ciąży. W związku z tym, aby badanie w kierunku nosicielstwa było wiarygodne, powinno zostać wykonane niedługo przed porodem, między 35. a 37. tygodniem ciąży.

5. Kiedy do szpitala przy paciorkowcu?

Aby profilaktyczna antybiotykoterapia w trakcie porodu była skuteczna, antybiotyk powinien zostać podany najpóźniej na 4 godziny przed zakończeniem porodu. W związku z tym kobiety z dodatnim wynikiem GBS powinny udać się do szpitala od razu po rozpoczęciu akcji porodowej, zwłaszcza jeżeli towarzyszyło jej odejście wód płodowych.