Poród pośladkowy – siłami natury czy poprzez cięcie cesarskie?

Porody te częściej zdarzają się u kobiet, które nie są objęte opieką medyczną lub nie skorzystały z niej w trakcie ciąży – nastolatek, bezdomnych lub kobiet, które nawet nie wiedzą, że są w ciąży.
Przyczyny, możliwości porodu oraz jego przebieg, a także skutki zaprezentowano poniżej.

Przyczyny ułożenia pośladkowego (miednicowego)

Twoje dziecko podczas całej ciąży przyjmuje ułożenie zwane w położnictwie dowolnym. Oznacza to, że dowolnie zmienia sobie pozycję np. raz układa się poprzecznie (główka po jednej stronie brzucha, pośladki po drugiej), innym razem kładzie się główką w dół itp. W tym momencie jest to sytuacja naturalna. Zbliżając się do terminu porodu w Twojej macicy zaczyna „brakować miejsca”. Wobec tego wszelkiego rodzaju obroty zaczynają być trudne, a wręcz niemożliwe. Dlatego w ciążach w okolicach terminu porodu stwierdzamy położenie główkowe.

Jak się już domyślasz i jak zostało już wspomniane, główną przyczyną porodu pośladkowego jest poród przedwczesny. Przed terminem porodu dziecko ma dużo miejsca i nie jest jeszcze przygotowane do przyjścia na świat. Dlatego w momencie pojawienia się skurczy, czy odejścia wód płodowych jego pozycja z całej ciąży pozostaje również pozycją do porodu (w skrajnie małych ciążach poniżej 30 tygodnia jest to zazwyczaj położenie poprzeczne).

Kolejne ewentualne przyczyny porodu pośladkowego to:

• Wady rozwojowe dziecka;
• Łożysko przodujące;
• Nieprawidłowa budowa miednicy np. miednica ścieśniona;
• Wielowodzie;
• Ciąża wielopłodowa – w ciąży wielopłodowej mamy do czynienia zazwyczaj z porodem przedwczesnym, co dodatkowo potęguje możliwość wystąpienia porodu pośladkowego;
• Guzy w miednicy mniejszej;
• Brak zgody pacjentki na cięcie cesarskie.

Jednakże w 80% przypadków przyczyna porodów pośladkowych pozostaje nieznana.

Typy położenia miednicowego

Typy położenia miednicowego są bardzo istotne przy określaniu drogi porodu (poród siłami natury czy cięcie cesarskie).

1. Położenie zupełne – jest to najkorzystniejsze ułożenie dla porodu siłami natury. Oznacza, że dziecko przyjęło pozycję, w której nóżki przygięte są do brzuszka, a głowa do klatki piersiowej.
2. Położenie niezupełne – jest to położenie znacznie mniej korzystne niż zupełne. Ma ono kilka podtypów:
   • Pośladkowe
   • Kolankowe
   • Stópkowe – jest to najgroźniejsze ułożenie podczas porodu siłami natury.

Zagrożenia przy porodzie pośladkowym

Szacuje się, że powikłania podczas porodu miednicowego są 3 razy wyższe niż w przypadku porodu z położenia główkowego. Wynika to z tego, że porody miednicowe dotyczą głównie porodów przedwczesnych, z którymi wiąże się wcześniactwo. Wcześniaki (noworodki urodzone przedwcześnie) są nieprzystosowane do życia pozamacicznego, co wiąże się z późniejszymi, niejednokrotnie poważnymi powikłaniami. Powikłania po porodzie miednicowym siłami natury w terminie porodu są więc mniejsze niż po porodzie przedwczesnym.

Do zagrożeń porodu pośladkowego zaliczamy:

• Niedotlenienie płodu i noworodka – główka w tym porodzie rodzi się jako ostatnia, co zwiększa szanse na niedotlenienie. Ponadto w trakcie porodu może zdarzyć się wiele sytuacji prowadzących do zaburzenia przepływu krwi w pępowinie takich, jak: zapętlenie pępowiny, uciśnięcie pępowiny czy jej wypadnięcie, co również przyczynia się do niedotlenienia.
• Mechaniczny uraz porodowy – podczas porodu siłami natury główka bardzo powoli adaptuje się do sytuacji w kanale rodnym. Oznacza to, że kości czaszki wykorzystują pewną ruchomość między sobą, aby ochronić znajdujące się w niej struktury przed urazem i dostosować się do kształtu kanału rodnego. Podczas porodu miednicowego ta sytuacja zostaje zaburzona, co może prowadzić do krwotoku wewnątrzczaszkowego, czy zniszczeniu struktur wewnątrz czaszki np. móżdżku (odpowiada za koordynację ruchów i równowagę, życie bez niego jest niemożliwe).
• Wcześniactwo – jak już wcześniej wspomniano, są to noworodki nieprzystosowane do życia pozamacicznego. Osobą grupę stanowią tutaj wcześniaki po 35 tygodniu ciąży, u których nie obserwuje się zazwyczaj aż tak dużych problemów z tym związanych. Jednakże poniżej noworodki poniżej 35 tygodnia ciąży zazwyczaj zmagają się z wieloma problemami takimi, jak: zaburzenia oddychania czy problemy z termoregulacją.
• Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego – czyli innymi słowami przedwczesne odejście wód płodowych. W przypadku położenia niezupełnego kolankowego lub stópkowego stwarza ogromne ryzyko tzw. wypadnięcia części drobnej, czyli przedostania się kolanka/stópki do kanału rodnego. Dotyczy to również wypadnięcia pępowiny. W takim przypadku poród jest rozwiązany przez cięcie cesarskie.

Poród siłami natury czy cięcie cesarskie?

Aby określić drogę porodu przyjmuje się zazwyczaj pewne kryteria, które ułatwią przebieg porodu siłami natury. Ważne jest, żeby droga porodu była również akceptowana przez ciężarną, bowiem to do niej należy największy wysiłek z tym związany.

Czynniki, które korzystnie rokują na poród siłami natury to:

• Położenie miednicowe zupełne – w tym położeniu obwód części przodującej, czyli miednicy dziecka jest największy ze wszystkich innych ułożeń. Stwarza to potem korzystną sytuację przy porodzie główki, której obwód jest największy ze wszystkich części ciała dziecka.
• Szacowana masa dziecka 2500 – 3500g – przy zbyt dużej masie dziecka mogą nastąpić urazy mechaniczne np. złamania.
• Brak objawów zagrożenia dziecka.
• Obszerna miednica matki – wielkość miednicy nie ma nic wspólnego z odżywieniem czy wagą matki. Wymiary miednicy powinny być zmierzone w ciąży i przed każdym porodem.
• Wiek matki 20-25 lat – gdyż wtedy wydolność organizmu kobiety jest największa.
• Dynamiczny postęp porodu – częste i długie skurcze porodowe, szyjka macicy dojrzała do porodu.
• Wiek ciążowy bliski terminowi porodu.

Dodatkowym korzystnym czynnikiem jest wielorodność – czyli jest to kolejny (a nie pierwszy) poród siłami natury dla pacjentki. W przypadku, gdy wiele z powyższych czynników rokuje niekorzystnie, wdrażana jest procedura cięcia cesarskiego jeszcze przed rozpoczęciem porodu. Dzieje się to zazwyczaj u kobiet, które rodzą pierwszy raz. Ich kanał rodny jest nieprzystosowany do tej sytuacji, wobec czego istnieje duży odsetek szans, że poród się przedłuży np. na skutek ustania czynności skurczowej czy „zatrzymania” rozwierania szyjki macicy. Są to zdarzenia, których wystąpienie znacznie komplikuje przebieg porodu w położeniu główkowym (standardowym), a jest niedopuszczalne przy porodzie miednicowym.

Sprawdź: Jaki są rodzaje ułożenia płodu w macicy?

Przeciwwskazania do porodu pośladkowego siłami natury

Istnieją sytuacje, w których poród miednicowy jest przeciwwskazany. Możecie się teraz zastanawiać, co w przypadku, kiedy kobieta przyjeżdża z porodem w toku i występują u niej wszystkie lub większość przeciwwskazań. Decyzja w tym przypadku należy do lekarza i niejednokrotnie jest ona bardzo ciężka, wymaga wieloletniego doświadczenia i ogromnej wiedzy medycznej.

• Łożysko przodujące – każdy poród siłami natury jest przeciwwskazany;
• Położenie miednicowe niezupełne;
• Ścieśniona miednica;
• Duże dziecko o masie powyżej 3500 g;
• Poród przedwczesny – kryterium to zależy również od tygodnia ciąży;
• Zaburzenia w czynności skurczowej macicy.

Ważne jest to, że lista przeciwwskazań cały czas ulega modyfikacjom i włączane są do niej nowe kryteria. Niemniej jednak w powyższych przypadkach cesarka stanowi bezpieczniejszą drogę porodu (lub jedyną, jak w przypadku łożyska przodującego).

Wybór osoby towarzyszącej do porodu miednicowego

Wybór osoby towarzyszącej jest bardzo ważny przy każdym typie porodu. Niestety w tej sytuacji jest to szczególnie ważne, gdyż poród miednicowy siłami natury nie jest stuprocentowo bezpieczny dla dziecka.

Przede wszystkim musi to być osoba, która nie boi się krwi i innych wydzielin (moczu i stolca), gdyż priorytetem personelu medycznego jest zajęcie się Tobą i maluszkiem, a nie ratowanie mdlejącej/go. Towarzysz powinien odznaczać się również zimną krwią i spokojnym podejściem (stres i panika się do tego nie zaliczają) do sytuacji, gdyż ta osoba powinna wspierać Ciebie, a nie na odwrót. Dlatego jeśli się kogoś zwyczajnie wstydzisz lub będziesz zestresowana, że ta osoba zemdleje lub nie wytrzyma presji związanej z tą sytuacją, nie zabieraj ze sobą tej osoby na poród.

Poród będzie się przedłużał, Ty będziesz czuła się niekomfortowo, a ta sytuacja naprawdę wymaga bardzo specyficznego podejścia, żeby zapewnić Tobie i maluszkowi bezpieczeństwo.

Jak przebiega poród miednicowy siłami natury?

Poród miednicowy w praktyce niewiele różni się od porodu siłami natury w położeniu główkowym (czyli uznawanego za pacjentki za ten standardowy). Może on jednak przebiegać wolniej, gdyż pośladki są częścią bardziej miękką niż główka. Generują, więc mniejszy nacisk na szyjkę macicy niż główka, przez co jej skracanie i rozwieranie może zachodzić wolniej.

Pierwszy okres porodu przebiega tak samo, jak w trakcie porodu siłami natury w położeniu główkowym. Możesz więc liczyć na częstą kontrolę KTG, swobodne poruszanie się, picie wody itp. W przypadku wykrycia nieprawidłowości w czynności serca dziecka zawsze zalecany jest dłuższy lub stały zapis KTG.

Drugi okres porodu jest prowadzony zawsze przez doświadczonego lekarza (to znaczy takiego, który przyjmował porody miednicowe) w asyście starszej położnej. Oprócz tego na sali porodowej znajduje się także lekarz neonatolog i położna mu asystująca (ze względu na powikłania tego porodu dla dziecka). Wybór pozycji, w jakiej jest Ci wygodnie rodzić, jest prawie zawsze niemożliwy. Niestety w tym przypadku konieczna jest dobra widoczność krocza i odpowiednie pole manewru dla personelu medycznego. Dlatego większość porodów miednicowych odbywa się w pozycji ginekologicznej – jest to pozycja półsiedząca z odwiedzionymi nogami (a nie ta leżąca, stosowana w gabinecie do badania ginekologicznego).

Kolejnym bardzo ważnym punktem porodu miednicowego jest dobra współpraca między pacjentem, a zespołem terapeutycznym. Musisz być w stanie precyzyjnie określić kiedy idzie skurcz, kiedy odczuwasz jego największe natężenie i kiedy chce Ci się przeć. Pamiętaj, że tutaj nie ma czasu na błędy i poczucie „ja sobie nie poradzę”. Wobec tego konieczne jest zadaniowe podejście do tego momentu. Musisz również oswoić się z myślą, że podczas porodu może być wykonane nacięcie krocza ze względu na to, że główka ma większy obwód niż pośladki i jest o wiele trudniejsza do urodzenia. Poza tym w tym momencie niekontrolowane pęknięcie krocza jest dla Ciebie o wiele groźniejsze (wynikiem niekontrolowanego i rozległego pęknięcia krocza jest uszkodzenie mięśni odbytu i nietrzymanie stolca) niż samo nacięcie.

Po urodzeniu pośladków przychodzi trudniejsza część, czyli poród główki. Ten etap może być troszeczkę powolniejszy, ponieważ jakiekolwiek manewry ręczne można rozpocząć dopiero po urodzeniu dziecka do kątów łopatek. W tym momencie będziesz czuć duże rozpieranie (wielkość główki) i musisz pamiętać o oddechu, i właściwej relaksacji między skurczami. Po urodzeniu dziecka następuje szybkie przecięcie pępowiny, gdyż musi on/ona zostać ocenione przez lekarza. Gdy jest w dobrym stanie zostaje razem z Tobą i dalsza procedura nie różni się niczym od „standardowego” porodu. Gdy stan dziecka jest oceniony jako ciężki jest ono transportowane na oddział noworodkowy.

Troszeczkę inaczej wygląda poród miednicowy siłami natury w przypadku ciąży bliźniaczej. Jednakże podstawowym kryterium jest to, że najpierw rodzi się bliźniak z położenia główkowego, a dopiero potem bliźniak z położenia miednicowego. W odwrotnym przypadku poród siłami natury w ciąży bliźniaczej nie jest rozważany.

Trzeci okres porodu, czyli poród łożyska, oraz czwarty okres porodu, czyli okres 2h po porodzie, również nie różnią się od porodu w położeniu główkowym.

A może jednak poród z położenia główkowego? Obrót zewnętrzny na główkę

Obrót zewnętrzny na główkę jest procedurą, o której warto tutaj wspomnieć. W przeciwieństwie do innych metod obrotu (obrotu wewnętrznego) jest stosunkowo bezpieczny dla matki i dziecka. Jest to obrót wykonywany przez powłoki brzuszne matki, a jego celem jest obrót dziecka do położenia główkowego. Procedurę tą stosuje się również w innych przypadkach nieprawidłowych położeń. Kryteria do jego wykonania to wiek ciążowy powyżej 36 tygodnia i masa dziecka 2-4kg. Zazwyczaj konieczne jest zaistnienie również innych czynników, jak duża ruchomość płodu czy wielorodność (więcej niż 2 porody u matki). Przy powodzeniu tego zabiegu, czyli uzyskaniu położenia główkowego, droga porodu to poród siłami natury. Jednakże jest to manewr zaniedbany i dość rzadko wykonywany.

Poród pośladkowy (miednicowy) jest sytuacją niecodzienną w położnictwie, ale wciąż spotykaną. Jednym z powodów niepospolitego występowania jest brak doświadczenia u personelu medycznego (z powodu małej liczby takich sytuacji). Drugim z kolei i tym ważniejszym jest potwierdzone większe bezpieczeństwo cięcia cesarskiego w tym przypadku niż porodu siłami natury. Wciąż jednak spotyka się pacjentki, które znając zagrożenia cięcia cesarskiego i porodu pośladkowego, wybierają poród siłami natury poprzez niewyrażenie zgody na tą operację. W tym przypadku nie można generalizować, gdyż każda sytuacja jest inna. W każdym razie poród pośladkowy jest niezapomnianym przeżyciem, zarówno dla rodziny, jak i dla personelu medycznego.